El empleo de muchos medicamentos en anestesia padiátrica fuera de las indicaciones aprobadas en la Ficha Técnica (uso “off-label”) está motivado por la falta de estudios con medicamentos en niños. El menor no es un “adulto en miniatura”: presenta unas características fisiológicas que determinan una peculiar farmacología distinta de la del adulto.

La Farmacología Pediátrica es una disciplina “sofisticada” puesto que la infancia se caracteriza por un periodo continuo de crecimiento de órganos y sistemas que modifican la respuesta a los medicamentos. Así, las diferencias farmacocinéticas determinarán el esquema posológico. La absorción en todas sus vías de administración puede verse incrementada o disminuida con el subsiguiente riesgo de toxicidad o ineficacia terapéutica, siendo especialmente importante en el neonato la vía subcutánea. La distribución viene condicionada por el aumento del volumen de distribución en las primeras edades y sobretodo por la posible competición entre los fármacos y la bilirrubina por la unión a la albúmina plasmáticas (con el riesgo de ictericia nuclear). Las diferencias más notables aparecen sin embargo en la biotrasformación de los medicamentos: muchas reacciones de Fase I están ausentes o disminuidas (con el riesgo de generación de metabólicos tóxicos) y también las reacciones de Fase II presentan unas peculiaridades singulares, puesto que si bien muchas de ellas están inmaduras (como la glucuronoconjugación) algunas, en contraposición a lo que ocurre en la edad adulta, están más desarrolladas como un mecanismo de compensación (con lo que ciertos medicamentos resultan menos tóxicos en un niño pequeño que en un adolescente). Además que los recién nacidos se comportan como un paciente con insuficiencia renal a la hora de valorar la excreción renal.

Igualmente las diferencias farmacodinámicas marcan una impronta en los efectos observados en los niños. Muchos receptores no están presentes en número y funcionalidad y además varían con cada etapa del desarrollo, a lo que hay que añadir la influencia de los medicamentos sobre el crecimiento y desarrollo futuros.

Un problema importante lo constituye la ausencia de formas farmacéuticas apropiadas para los niños: no siempre la adaptación de la galénica del adulto resulta sencilla para sus gustos y preferencias. Además, muchos excipientes seguros en adultos están formalmente contraindicados en pediatría por su gran toxicidad a edades tempranas de la vida (benzoatos, etanol).

De todo ello se deriva el que la Farmacovigilancia en pediatría adquiera una singularidad especial: la toxicidad de los medicamentos puede ser muy diferente de la observada a otras edades, no resultando sencilla la relación de causalidad entre un efecto adverso y un medicamento.

Todo ello justifica la necesidad de realizar ensayos clínicos con medicamentos en niños. Pero la cuestión que se plantea es: ¿cómo se protege al menor de la investigación? Por una parte, respetando los principios éticos que deben regir toda investigación con seres humanos y que viene recogidos en la legislación, y por otra parte, observando una metodología del ensayo clínico adaptado al niño.

El marco ético y jurídico viene plasmado en diversos tratados internacionales y leyes nacionales con el objetivo de proteger a los seres humanos sujetos a investigación. Debe hacerse mención específica al Reglamento Comunitario CEE1901/2006 que tiene por objetivo mejorar la salud de los niños de Europa promoviendo la investigación Pediátrica. Dicha norma dispone para las compañías farmacéuticas la obligatoriedad de presentar un Plan de Investigación Pediátrico que demuestre la seguridad y eficacia del medicamento en niños. Este Reglamento comunitario sin duda ha sido el “culpable” del incremento exponencial de ensayos clínicos pediátricos en los últimos años.

Resulta preciso además un diseño apropiado de Ensayo clínico: el conocer el dossier preclínico (incluidos los estudios en animales jóvenes) y clínico, el que no sean voluntarios sanos, la necesidad de estratificar por grupos de edad, emplear criterios de valoración pediátricos (sobretodo para valorar el dolor), minimizar el dolor y con ello emplear micromuestras de sangre u otros fluidos alternativos, así como las limitaciones en el empleo del placebo constituyen sin duda una especial medida protectora del niño sujeto a investigación.